Mestre in Salute | MGI Prescrizione farmaci di uso abituale
Modulo per l'invio di referti al proprio medico
967
page-template,page-template-full_width,page-template-full_width-php,page,page-id-967,bridge-core-3.0.1,,qode-title-hidden,qode_grid_1200,qode-theme-ver-28.7,qode-theme-bridge,disabled_footer_top,qode_header_in_grid,wpb-js-composer js-comp-ver-6.8.0,vc_responsive
home

INVIO REFERTI

In caso di messaggio di errore generico nell’invio finale del modulo, clicca QUI per risolvere

 

Invio di referti

Il presente modulo può essere utilizzato per l’invio di referti al medico di riferimento. Si prega di compilare correttamente il modulo seguente, allegando alla fine il referto in formato pdf o foto in jpg / jpeg o cartelle Zip compresse (massima dimensione per documento 5Mb).
Senza il caricamento del referto e dei campi obbligatori il modulo non può essere inviato. Il campo “Data di nascita” deve essere compilato in questo modo gg/mm/aaaa. ad es. 25/10/1980
NON UTILIZZARE PER RICHIESTE URGENTI

    Nome*
    Cognome*
    email*
    Telefono*
    Data di Nascita*
    Seleziona il medico curante*

    Referti (è obbligatorio allegare almeno un referto; può essere in formato .pdf foto in .jpg / .jpeg o cartella Zip compressa; massima dimensione per documento 5Mb)




    Note (max 150 caratteri)

    Ho letto l'informativa privacy e acconsento al trattamento dei miei dati

    ACCETTO

    Domanda di sicurezza:
    Clicca QUI per risolvere se dopo l'invio compare un messaggio di errore generico

    Per maggiori dettagli consultare la pagina

    GUIDA AI SERVIZI

    Per segnalazioni di malfunzionamento tecnico o richieste di assistenza all’uso del sito, utilizzare il modulo in fondo alla pagina  GUIDA AI SERVIZI

    In caso di messaggio di errore generico nell’invio finale del modulo, clicca QUI per risolvere